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La próstata es una glándula del tamaño de una ciruela que se halla en el hombre debajo de la vejiga urinaria. La principal función de esta glándula es producir parte del fluido espermático que se elimina con la eyaculación y que ayuda a alimentar y proteger a los espermatozoides. Sin embargo, debido a su íntima relación con la salida de la orina de la vejiga se halla también asociada con la micción. Algunos problemas de la orina pueden reflejar problemas en la próstata.

Causas y factores de riesgo
La hiperplasia prostática benigna es un crecimiento no canceroso de la próstata. El crecimiento de la próstata es un proceso normal que está influenciado por las hormonas sexuales masculinas. En algunos pacientes, sin embargo, una parte de la glándula crece y disminuye el flujo de la orina ocasionando que el hombre tenga que hacer esfuerzo para vaciar la vejiga o tenga que vaciar la vejiga un mayor número de veces durante el día.

La hiperplasia benigna de la próstata afecta principalmente al hombre por encima de los 40 años y se ha estimado que cerca de 80% de los hombres mayores de 70 años tiene algún grado de hiperplasia prostática benigna. Es más frecuente en hombres cuyos padre o hermanos han tenido la enfermedad. Sin embargo, no todos los hombres con próstatas agrandadas van a tener molestias urinarias. Se estima que entre el 25-50% de los hombres con molestias de la orina puede ser por HPB requiriendo algún tipo de tratamiento.

Síntomas.
Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna puede ser disminución del flujo urinario, micción frecuente y la sensación de un vaciado vesical incompleto que obliga a orinar nuevamente. En ocasiones, en estados más avanzados de la enfermedad puede ocurrir que la orina retenida en la vejiga dañe la función del riñón, ocasione retención urinaria aguda (imposibilidad completa para el vaciado de la vejiga), formación de cálculos (piedras) en la vejiga o infecciones repetidas de la orina.

El hombre que padece de HPB puede tener síntomas de obstrucción o de irritación. Los síntomas obstructivos son causados por la obstrucción mecánica que produce el crecimiento prostático. Entre estos síntomas se encuentran: pujo premiccional (aunque el paciente tenga mucho deseo miccional no puede comenzar a hacerlo), chorro miccional débil o intermitente (la micción comienza y se detiene varias veces). La obstrucción además, hace que el musculo vesical deba trabajar más para vaciar la vejiga lo que ocasiona que se originen cambios en la pared vesical que originan una vejiga muy sensible. Esta hipersensibilidad vesical se manifiesta en forma de síntomas irritativos, entre ellos: frecuencia (sea porque no se vacía completamente la vejiga o por los cambios de la pared vesical el paciente tiene necesidad de orinar frecuentemente), nocturia (levantarse durante la noche con necesidad de orinar) y urgencia (deseo intenso de orinar que es difícil de controlar).

Frecuentemente la HPB comienza como un chorro urinario débil o dificultad para vaciar la vejiga, pero en la medida que avanza la enfermedad es frecuente que los otros síntomas se agregan apareciendo una frecuencia urinaria aumentada, la necesidad de orinar durante la noche y urgencia. Posteriormente los síntomas se incrementan porque la vejiga pierde la habilidad para vaciar en forma completa originando que quede orina retenida. Esto hace que la orina se infecte, aparecen cálculos vesicales y en casos avanzados retención urinaria o insuficiencia renal.

Manejo y tratamiento.
La HPB puede ser manejada con Observación, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico. La decisión de cada una de estas alternativas va a depender de estado de avance de la enfermedad.

Observación
Consiste en observar sin ofrecer una terapia activa para la enfermedad, pero realizando evaluaciones medicas de control, exámenes de laboratorio y estudios frecuentes que permitan al especialista determinar la presencia de algún cambio en el estado del paciente o complicación. Estos pacientes tienen síntomas mínimos sin complicaciones derivadas de la misma (cálculos, infección). La evaluación periódica puede indicar en cualquier momento la necesidad de terapia médica o cirugía.

Tratamiento medico
Es la utilización de medicamentos administrados en forma de capsulas o tabletas que controlan los síntomas de la enfermedad. Hay 3 opciones médicas: bloqueadores alfaadrenergicos, inhibidores de la 5 alfareductasa y medicaciones herbales (“naturales”).

Los bloqueadores alfaadrenergicos se utilizaron inicialmente para el tratamiento de la hipertensión arterial porque relajan la musculatura del vaso sanguíneo haciéndolo más flexible. De la misma manera algunos de estos medicamentos pueden relajar la musculatura de la vejiga y de la próstata aliviando los síntomas de obstrucción e irritación de la orina. Estos medicamentos pueden ocasionar algunos efectos colaterales, como: dolores de cabeza, mareos, disminución de la tensión arterial en la posición de pie (hipotensión ortostatica), obstrucción nasal, disminución del volumen de la eyaculación durante la relación sexual (eyaculación retrograda). Estos efectos son en general bien tolerados.

Los inhibidores de la 5-alfareductasa producen un bloqueo de la transformación de testosterona en dihidrotestosterona (hormona activa en las células prostáticas). De esta manera disminuye el tamaño de la glándula prostática y después de un tiempo una mejoría de los síntomas de obstrucción de la orina. Requieren al menos 6 meses de tratamiento para ver los efectos beneficiosos y pueden ser utilizados por largos periodos de tiempo para evitar la recurrencia. Como el mecanismo de acción se basa en la modificación de los efectos de las hormonas, su utilización puede producir disfunción de la erección o libido (3% de pacientes) y del volumen del eyaculado (2-3%). Si aparecen estos efectos son reversibles al suspender el tratamiento. Puede además afectar los resultados del antígeno prostático cuando se utiliza para detectar cáncer de la próstata.

Los medicamentos herbales (fitoterapeuticos) son derivados de plantas como el Saw palmetto o el Pygeum africanum y puede consistir en combinaciones de varias plantas. No está claro su mecanismo de acción pero parecen tener un efecto antinflamatorio y/o hormonal sobre las células prostáticas. No hay estudios que demuestren claramente su efecto beneficioso.

Tratamiento quirúrgico
Las opciones de cirugía incluyen procedimientos mínimamente invasivos como resección transuretral de la próstata, resección plasmaquinetica de la prostata, incisión prostática y laser hasta la cirugía abierta.

La resección transuretral de la prostata es considerada el estándar de comparación de todas las otras cirugías. Este procedimiento, se realiza bajo anestesia, consiste en la extracción a través de la uretra de la parte central de la prostata que obstruye la salida de la orina, en forma de pequeños fragmentos que son cortados con el uso de un asa metálica conectada a una fuente de corriente de alta frecuencia. El mismo equipo permite coagular directamente los vasos sangrantes. Al final se coloca un catéter o sonda que es retirado al 2do a 4to día. Cerca del 90% de los pacientes mejoran el flujo urinario con muy bajas tasas de complicación como sangrado, infecciones o estrecheces que requieran tratamientos adicionales.

La resección transuretral plasmaquinética es un procedimiento similar pero que se realiza con un equipo de energía bipolar. Al aplicar la energía se produce alrededor del asa un área de plasma que corta suavemente y cauteriza directamente los vasos durante la resección. Este procedimiento reduce la posibilidad de absorción de líquidos durante la cirugía. Cuando la prostata es de pequeño tamaño este equipo puede utilizarse para realizar una electrovaporizacion del tejido enfermo con buenos resultados.

La incisión prostática transuretral es un procedimiento similar que puede ser utilizado en casos de próstatas pequeñas. Para esto se utiliza un cuchillo eléctrico especial con el que se realizan cortes en la parte interna de la glándula con mejoría de los síntomas y de la flujometria.

La prostatectomia con laser ha sido realizada con diferentes técnicas: electrovaporizacion con laser de holmium, enucleación con laser de holmium, electrovaporizacion con laser verde, laser intersticial de prostata, etc. La diferencia con las técnicas anteriores se trata básicamente en que la fuente de energía utilizada para cortar el tejido es un laser. Aunque se asocia a menor posibilidad de sangrado y menor absorción de líquidos, puede originar síntomas irritativos prolongados, urgencia miccional y ocasionalmente retención urinaria prolongada.

La presencia de próstatas de gran volumen (mayor de 100 gramos) puede requerir una adenomectomia abierta. Este procedimiento puede realizarse a través de una incisión en la parte baja del abdomen (similar a la de una cesárea en la mujer) realizándose la remoción del tejido prostático enfermo. Además de mayor dolor postoperatorio por la presencia de dolor requiere una cateterizarían urinaria más prolongada que puede extenderse hasta por 7 días.

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