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La cristalización de sustancias que normalmente se encuentran en la orina forman los cálculos urinarios o litiasis. Estos cálculos pueden hallarse en cualquier parte del tracto urinario y generalmente (pero no siempre) se forman en el riñón y bajan a través de la vía urinaria hacia la vejiga. Esto produce un gran dolor que es llamado cólico nefrítico.

Síntomas
El cólico nefrítico es un dolor de intensidad variable que se origina en la parte de la espalda y se irradia a la parte baja del abdomen o ingle. Este dolor puede acompañarse de otros síntomas. Puede hacer sensación de nauseas o vómitos, micción frecuente o sangre (visible o no) en la orina. Ocasionalmente hay casos donde no hay síntomas.

Una vez examinado el paciente será sometido a estudios complementarios:
1. Uroanalisis para evidenciar la presencia de sangre en la orina y cultivos de orina para descartar infección
2. Exámenes de sangre para descartar una infección seria y determinar la función del riñón así como los niveles de acido úrico, calcio, fosforo y otros
3. En caso de formadores de cálculos frecuentes pueden ser necesarios estudios hormonales especiales

La evaluación radiológica debe incluir la realización de una placa simple de abdomen y ecografía del riñón.

La placa simple de abdomen puede determinar en el 90% de los casos la ubicación y tamaño del cálculo. Algunas litiasis como son aquellas de acido úrico o cistina pueden no ser visibles por la naturaleza radiolucida de su composición.

La ecografía es uno de los primeros estudios que se realizan. Evalúa adecuadamente los riñones y la vejiga pero tiene una poca sensibilidad para valorar el trayecto uretral. Los cálculos pueden ser identificados en el riñón y permite determinar el tamaño y localización de los mismos. Además permite evaluar el grado de obstrucción y repercusión sobre el sistema de colección de orina del riñón. Otra ventaja es que no se irradia al paciente. No valora los uréteres.

La urografía de eliminación consiste en la realización de radiografías antes y después de administrar un medicamento que se elimina por el riñón. Esto provee un estudio detallado de todo el sistema urinario lo que permite la planificación de un tratamiento para el cálculo. Adicionalmente evidencia anormalidades anatómicas como riñones malrotados, pélvicos o con pelvis y uréteres duplicados.

La tomografía al igual que la urografía de eliminación evalúa la ubicación, grado de obstrucción y anormalidades anatómicas. Tiene la ventaja que adicionalmente permite ver otros órganos y su relación con el riñón. Otra ventaja es que permite ver todos los tipos de litiasis incluso las de acido úrico que son transparentes a los rayos X.

Muchos cálculos de pequeño tamaño pueden pasar a través del tracto urinario sin consecuencias para el paciente. Sin embargo, cálculos mayores de 1 cm usualmente no pueden ser expulsados y requieren tratamiento, ya que pueden quedar estancados en cualquier lugar entre en riñón y la vejiga. Solo un 20% de los cálculos mayores de 8 mm pueden ser expulsados espontáneamente. Un cálculo que queda retenido en cualquier segmento del uréter puede causar con el tiempo perdido de la función del riñón y producirá menos síntomas, de allí la importancia de una evaluación completa.
Una persona que ha expulsado un cálculo tiene aproximadamente un 50% de posibilidades de producir otro cálculo durante el año siguiente a este episodio. Una evaluación oportuna puede alterar y prevenir este hecho.

Manejo conservador.
Consiste en la utilización de tratamientos no invasivos para el tratamiento de los cálculos que promuevan su disgregación y expulsión, dependiendo del tipo, tamaño y localización del cálculo.

Una buena hidratación es piedra angular en el tratamiento de los cálculos renales: Los cristales suspendidos en la orina precipitan en mayor medida en orinas concentradas, de tal manera que todo paciente con cálculos renales debe incrementar la cantidad de líquidos ingeridos. Es importante que al menos la mitad de ese líquido sea agua. El liquido ingerido debe ser el suficiente para en un adulto producir al menos dos litros de orina durante 24 horas. Adicionalmente este líquido puede facilitar la expulsión de pequeños cálculos que se hayan formado. Los cálculos menores de 5 mm pueden ser expulsados hasta en el 90% de los casos.

Se recomienda que todos los pacientes tengan una dieta baja en sal y proteína de origen animal, especialmente carnes rojas y vísceras. Adicionalmente los pacientes que han formado cálculos de oxalato de calcio deben restringir ciertos alimentos: chocolate, espinacas, cítricos, te y nueces. No está comprobado que la restricción de productos lácteos ayude a prevenir los cálculos urinarios, sin embargo se recomienda no ingerir más de 3 porciones al día de estos productos.

Adicionalmente hay algunos medicamentos que pueden contribuir con la disminución de la formación de los cálculos como los diuréticos tiazidicos en pacientes con cálculos de oxalato de calcio. Si el paciente tiene elevaciones de acido úrico en sangre y orina puede ser necesaria la utilización de alopurinol. Además suplementos de citrato de potasio puede producir alcalinización y disolución de algunos tipos de litiasis

Manejo quirúrgico.
La terapia quirúrgica se utiliza en los caculos de gran tamaño, muy obstructivo, cuando fallan los tratamientos médicos o cuando anormalidades anatómicas del riñón impiden la expulsión de los cálculos.

Litotricia extracorpórea
Es un método para la pulverización de los cálculos desde el exterior utilizando ondas de energía de choque. Los cálculos son localizados por medio de los rayos X y se enfoca la energía producida por una fuente de poder que viaja a través de los tejidos y llega al cálculo produciendo vibración sobre la superficie del mismo con pulverización. Luego los pequeños fragmentos son expulsados por la orina espontáneamente. Este método es útil en cálculos que no sean muy duros (esto puede ser determinado previamente con la utilización de la tomografía) y es útil para cálculos menores de 1.5 cts. Generalmente no se utiliza para cálculos en el uréter porque tiene poca efectividad.
Debe ser realizado en quirófano bajo anestesia perdurar o general. En ocasiones el médico coloca un catéter (pequeño tubo de plástico) en el uréter previo al procedimiento a través de la vejiga con un endoscopio. Posteriormente se localiza el cálculo con ayuda de los rayos X y se realiza el procedimiento que no requiere incisiones. El paciente egresa al recuperarse de la anestesia. En algunos casos no puede ser realizado como en el embarazo, trastornos hematológicos, infección urinaria, obesidad.
Posterior al procedimiento el paciente ingresa con una serie de recomendaciones para facilitar la expulsión de los cálculos. Puede haber algo de dolor y pequeños hematomas en el sitio de contacto del litotriptor con la piel. Las molestias son pasajeras.

Ureterolitotricia endoscópica
Cuando el cálculo se halla en el uréter puede requerir la realización de este procedimiento. Bajo anestesia general o peridural, se utiliza un equipo endoscópico (llamado ureteroscopio) que se coloca a través de la uretra hasta la vejiga y luego en el uréter. Esto permite la visualización directa del cálculo dentro de la vía urinaria. Posteriormente se utilizan equipo (llamado sonotrodo o laser de holmium) que fragmenta directamente el cálculo en múltiples pedazos. Los pequeños fragmentos resultantes del tratamiento se extraen posteriormente. Frecuentemente se requiere la colocación de un catéter llamado doble J para que el uréter sane. El éxito de este procedimiento, supera el 90%.
Infección urinaria y trastornos hematológicos pueden contraindicar este procedimiento. Los pacientes evolucionan favorablemente, pero es normal observar un sangrado por la orina temporal y aquellos a quienes se coloca un catéter doble J pueden referir molestias temporales por este catéter. El paciente puede retornar a sus actividades a los dos o 3 días de la cirugía.

Nefrolitotomía percutánea (NPC)
La nefrolitotomía percutánea se utiliza cuando el cálculo es muy duro, en casos de malformaciones anatómicas o en cálculos de gran tamaño (mayores de 2 ms)
Este procedimiento se realiza bajo anestesia general o peridural. En la primera parte de la cirugía se pasa a través de la uretra un equipo llamado cistoscopio que permite colocar hasta el riñón un catéter pequeño que será utilizado para inyectar contraste que permite ubicar el riñón con los rayos X. Posteriormente el paciente se coloca acostado boca abajo (decúbito prono) y se realiza una pequeña incisión en la espalda (1 cm) posteriormente se coloca un tubo (camisa de acceso) y se llega con un endoscopio (lente) visualizando directamente el interior del riñón. El cálculo es fragmentado con laser (o sonotrodo) y los fragmentos extraídos. Se coloca temporalmente un tubo de nefrostomia directamente en el riñón.
Usualmente el paciente egresa el día siguiente a la cirugía. El tubo de nefrostomia se retira entre el 2do y los 20 dias después de la operación según el caso. Puede haber algo de dolor en el área de entrada del tubo de nefrostomia y sangrado leve a través del mismo y en la orina. Se requiere que el paciente conserve un reposo relativo durante un periodo de 21 días.

Cirugía abierta
Actualmente solo se justifica para casos muy complejos o cuando hay contraindicaciones absolutas para alguna de la técnicas descritas anteriormente. Algunos de estos tratamientos pueden realizarse con medios laparoscópicos, por ejemplo cuando hay malformaciones como obstrucciones de la unión ureteropielica y cálculos en el riñón, donde el tratamiento de la malformación previene la formación de nuevos cálculos.
Todos estos procedimientos deben realizarse bajo anestesia general. Se hace una incisión en la parte lateral del abdomen o bajo las costillas. Algunos procedimientos son: pielolitotomia (se realiza una incisión en la pelvis del riñón) y nefrolitotomía anatrofica (se realiza una incisión en la parte externa del riñón para explorar y extraer grandes cálculos). En ocasiones se requiere la extracción de todo el riñón (nefrectomía simple) o parte del riñón (nefrectomía parcial) por daño del parénquima renal por la presencia de cálculos largos periodos de tiempo. Usualmente se requieren 3-4 días de recuperación hospitalizado. Igualmente hay mayor dolor postoperatorio y el paciente necesita mayor cantidad de analgésicos. El reintegro a las ocupaciones habituales puede tomar hasta dos meses.

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